Deine Körpergröße:

Dein Gewicht:

Rauchst du?

Nein                               Ja, ca.

Gibt es in deiner Familie bestimmte Krankheiten?

(z.B. Thrombosen, Schlaganfall, Allergien, Krebs)

Hast oder hattest du bestimmte Erkrankungen?

(z.B. Thrombosen, Allergien)

Nimmst du regelmäßig Medikamente ein?

Welche sind das?

Bist du schon einmal operiert worden?

Wenn ja, wann und weshalb?

Wann hattest du deine allererste Regelblutung

wann deine letzte?

Erste Blutung:

Letzte Blutung:                       

Wie ist deine Regelblutung?

(Wenn du einen Zykluskalender führst, nimm ihn auf jeden Fall mit!)

stark                 mittel                 schwach             regelmäßig         unregelmäßig

Hast du momentan Beschwerden?

Wenn ja, welche?

Hattest du schon Geschlechtsverkehr?

Ja              Nein

Bei der Auswahl der für dich geeigneten Verhütungsmethode wirst du gefragt werden, ob du unter Folgendem leidest:

Hautprobleme

Starke Körperbehaarung oder Haarausfall